Kontakt – Erfassungsbogen

1. Information zum Auftraggeber

Anrede*
---HerrFrau Titel
Nachname*
Vorname*
PLZ*
Ort*
Straße und Haus-Nr.*
Wie wurden Sie auf
uns aufmerksam?*
---InternetArztKrankenhausPflegedienstFreundeDurch EmpfehlungSonstiges E-Mail-Adresse für Kontaktaufnahme*
Handy-Nummer*
Telefon (Privat)
Skype-Adresse

Ergänzungen zu den Antworten

2. Information zur betreuten Person

Anrede*
---HerrFrau Titel
Nachname*
Vorname*
Geburtstag*
PLZ*
Ort*
Straße und Haus-Nr.*

Wie wurden Sie auf
uns aufmerksam?*
---InternetArztKrankenhausPflegedienstFreundeDurch EmpfehlungSonstiges E-Mail-Adresse für Kontaktaufnahme*
Handy-Nummer*
Telefon (Privat)*

Ergänzungen zu den Antworten

3. Anforderungen an die Betreuungskraft

Alter in Jahren*
---20-3030-4040-50Alter als 50Unwichtig Geschlecht*
---WeiblichMännlichEgal Rauchen*
---JaNeinDraußen Deutschkenntnisse*
---Sehr gutGutGrundkenntnisse

Ergänzungen zu den Antworten

4. Gegebenheiten am Betreuungsort

Art der Wohnung*
---WohnungEinfamilienhausMehrfamilienhaus Lage der Wohnung*
---StadtzentrumStadtrandVorortDorfAlleinlage Stockwerk
Lift*
---JaNein
Anzahl der Zimmer*
Größe der Wohnung (qm)*
Personen im Haushalt*
Haustiere
Eigenes Zimmer für die
Betreuungskraft?*
---JaNein Eigenes Bad/Dusche
für Betreuungskraft?*
---JaNein Einkaufsmöglichkeit zu Fuß*
---Ca. 10 minCa. 20 minCa. 30 min Internet vorhanden?*
---JaNein Wohnung der Angehörigen*
---Im gleichen HausIn der NäheWeiter entfernt

Ergänzungen zu den Antworten

5. Angaben zur betreuten Person

Pflegesgrad*
---KeineBeantragt1234 Versorgung durch Pflegedienst?*
---JaNein Wenn ja: Soll der Pflegedienst weiterhin
in Anspruch genommen
werden?*
---JaNein Häufigkeit des Pflegedienstes
Tätigkeiten des Pflegedienstes

Ergänzungen zu den Antworten

6. Zustand der betreuten Person

Körpergröße (cm)*
Gewicht (kg)*
Liegen ansteckende
Krankheiten vor?*
---JaNein Falls ja, welche?
Diagnosen*
Allergien
Sonstige Einschränkungen
Welche Hilfsmittel sind vorhanden?
Umfang nächtlicher Hilfe*
---KeineGelegentlichEin-zweimal pro Nacht Welche Hilfe ist nachts nötig?
Beliebte Beschäftigungen und Hobbys
Raucher*
---JaNein Kommunikation*
---GutEingeschränktNicht möglich Besonderheiten im Umgang

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7. Gewünschte Betreuungsleistungen

An- und Auskleiden*
---JaNein Toilettengang*
---JaNein Körperhygiene*
---JaNein Nahrungsaufnahme*
---JaNein
Gespräche führen*
---JaNein Bewegungsübungen*
---JaNein Hilfe beim Gehen und
Stehen*
---JaNein Spazieren gehen*
---JaNein

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8. Gewünschte hauswirtschaftliche Leistungen

Raumpflege*
---JaNein Waschen und Bügeln*
---JaNein Balkon- und Gartenpflege*
---JaNein Einkaufen*
---JaNein Versorgung von Haustieren*
---JaNein Kochen und Backen*
---JaNein

Ergänzungen zu den Antworten

8-3=

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